Datos sobre la relación entre el tratamiento con tamoxifeno en el cáncer de mama y la mortalidad posterior de origen cerebrovascular

DerramadaRealizamos hace un par de meses la consulta con la que titulamos este post al Institut Català de farmacología, y la respuesta fue:

Uno de los efectos adversos conocidos del tratamiento con tamoxifeno es el aumento del riesgo de tromboembolismo tanto a nivel sistémico como cerebral y tanto de origen arterial como venoso. Se ha relacionado con accidente vascular cerebral (AVC) o ictus, embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.

Con respecto a la relación con el AVC, en el ensayo clínico BCPT (Breast Cancer Prevention Trial), con los datos disponibles hasta marzo de 1998, se señala que aunque las diferencias no fueron significativas, se observó un aumento de incidencia de AVC en el grupo de mujeres que recibían tamoxifeno (38 casos) frente a 24 casos en el grupo que recibía placebo, representando un riesgo relativo (RR) de 1,59 con un intervalo de confianza del 95% de 0,93-2,77.

Los AVC hemorrágicos ocurrieron en 10 de los 38 casos (26%) en el grupo que recibía tamoxifeno y en 6 de los 24 (25%) que recibían placebo. Los AVC isquémicos ocurrieron en 21 de 38 (55% ) y en 14 de 24 ( 58%), respectivamente.

La media de tiempo en que ocurrieron los AVC fue de 30 meses (1-63) después de iniciado el tratamiento y fueron mortales en 4 de las mujeres del grupo que recibía tamoxifeno y en 3 de las que recibían placebo.

Una metanálisis de 9 ensayos clínicos sugiere un aumento del riesgo de AVC de cualquier tipo (OR 1,4, IC del 95% d’1,1 a 1,7) y en concreto del AVC isquémico (OR 1,8; 1,4-2,4) en la mujeres tratadas con tamoxifeno por cáncer de mama. Aunque el riesgo en términos absolutos fue pequeño. Durante una media de 4,9 años de seguimiento, la frecuencia de AVC fue del 0,71% en las tratadas con tamoxifeno y de 0,39% en los controles. El riesgo absoluto fue de 0,32% y el número de pacientes que se tenían que tratar para que se produjera un AVC (NNH) fue de 313. No hemos podido acceder al artículo completo por lo que no sabemos si aportan datos de mortalidad.

Un estudio realizado en Corea en 2012 muestra que el beneficio neto del tamoxifeno se reducía a medida que aumentaba la edad de las mujeres tratadas debido a un aumento del riesgo de AVC isquémico en las mayores de 40 años. Los autores calculan un exceso de 6,4 casos de AVC isquémico a los cinco años por cada 10.000 pacientes tratadas en el grupo de edad de 35 a 39 años y un exceso de 23, 69, 146 y 201 casos, en los grupos de edad de 40-49, 50-59, 60-69 y 70-79, respectivamente. No se analiza especifícamente la mortalidad por los AVC, pero se podría extrapolar a partir de los datos que aportan sobre la incidencia general de AVC isquémico en la población analizada, que era de 0,22 en el grupo de edad de 35-39 años con una tasa de mortalidad de 0,0 y en el resto de grupos de edad de: 0,79 y 0,01; 2,38 y 0,07; 5,23 y 0,43; 7,63 y 2,33, respectivamente.

Hay poca información sobre los efectos adversos cerebrovasculares del tamoxifeno a largo plazo, postratamiento.

En un estudio de seguimiento de las mujeres con cáncer de mama supervivientes a los 10 años, se evalúa la incidencia de enfermedad cerebrovascular y su relación con tratamiento específicos. En concreto el tratamiento con tamoxifeno se asoció con un incremento del riesgo de AVC con un hazard ratio (HR) de 1,9 (1,28-2,75).

En un estudio que combina los datos del Swedish National Hospital Discharge Registry con los del Sweedish Cause of Death Registry se observó que la incidencia de enfermedad cerebrovascular incrementaba durante el tratamiento activo (HR de 1,7; 1,05-2,75) y se reducía después de acabado el tratamiento (HR de 0,78; 0,63-0,96). También incrementó la mortalidad por enfermedad cerebrovascular durante el tratamiento activo (HR de 3,18; 1,03-9,87) y disminuyó en el período postratamiento (0,60; 0,40-0,90). Se observaron resultados similares con el AVC y el AVC isquémico.

Por otro lado, la probabilidad de que se produzca un AVC también se incrementa por otros tratamiento que pueden haber recibido las pacientes con cáncer de mama. En un estudio de seguimiento a los 25 años de las pacientes con cáncer de mama que habían sido incluidas en dos ensayos clínicos previos (1.100 pacientes) se observó que en las mujeres postmenopáusicas incrementaba la mortalidad por enfermedad cerebrovascular de 3,4%, en las que solo recibieron tamoxifeno, a 8,7% en las que además del tamoxifeno recibieron radioterapia postmastectomía (p=0,015).

CONCLUSIÓN

El tamoxifeno se ha relacionado con un incremento del riesgo de accidente vascular cerebral (AVC) y en algunos estudios se ha observado una relación directa con la edad de las pacientes tratadas. No obstante, hay pocos estudios que evalúen la morbimortalidad de esta reacción adversa a corto y largo plazo. En algún estudio se ha observado un efecto tiempo dependiente, de manera que el incremento del riesgo de la morbimortalidad por enfermedad cerebrovascular que se produce durante la fase de tratamiento activo disminuiría después de acabado dicho tratamiento. Esta disminución se producía en el caso del AVC y el AVC isquémico en concreto.

Son resultados que se han de continuar evaluando ya que, como ya se ha comentado, hay pocos estudios que evalúen el efecto a largo plazo y además los resultados no siempre han sido coincidentes (en algún estudio se ha observado incremento del riesgo incluso a los 10 años del tratamiento) y puede que existan otros factores que influyan también en la morbimortalidad cerebrovascular (por ejemplo la radioterapia postmastectomía en mujeres postmenopáusicas) que puede que no se hayan tenido en cuenta en todos los estudios.

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